สปสช. ปรับอัตราเหมาจ่ายผู้ป่วยนอกทั่วไป เพื่อเข้าถึงบริการได้ง่าย

วันที่ 9 มิ.ย. 2568  ที่ผ่านมาเว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษา ได้เผยแพร่ประกาศ การปรับอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมี นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงนาม ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่อง การปรับอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป พ.ศ. 2568 โดยที่เป็นการสมควรกําหนดการปรับอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ สําหรับการบริหาร จัดการค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีผู้ป่วยนอกในระดับจังหวัด เพื่อรองรับนโยบายรัฐบาลและส่งเสริมให้ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ

สำหรับสาระสำคัญระบุว่า อาศัยอํานาจตามความในข้อ 4 และข้อ 11 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การดําเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข ประจําปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 พ.ศ. 2567 เลขาธิการสํานักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การปรับอัตราจ่าย แบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป พ.ศ. 2568

ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2567 เป็นต้นไป

ข้อ 3 ในประกาศนี้ “สปสช.” หมายความว่า สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึงสํานักงานสาขา

“สปสช. เขต” หมายความว่า สํานักงานสาขาของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “ผู้มีสิทธิ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

“สป.สธ.” หมายความว่า สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

“อปสข.” หมายความว่า คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่

ข้อ 4 เพื่อประโยชน์ในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขของผู้มีสิทธิ์ การจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุขกรณีบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป สปสช. จะปรับอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ เพื่อบริหารจัดการระดับจังหวัด ดังต่อไปนี้

(1) คํานวณอัตราเหมาจ่ายผู้ป่วยนอกทั่วไปตามโครงสร้างอายุ และตามจํานวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในอัตราต่อผู้มีสิทธิเท่ากันทุกกลุ่มอายุ

(2) ปรับลดอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ สําหรับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่น นอกจากหน่วยบริการประจําของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องของผู้รับบริการภายในจังหวัดของหน่วยบริการแต่ละสังกัด

ข้อ 5 เงินที่เหลือจากการปรับลดอัตราจ่ายตามข้อ 4 (2) สปสช. จะจ่ายเป็นค่าใช้จ่าย เพื่อบริการผู้ป่วยนอกให้แก่หน่วยบริการประจํา ดังต่อไปนี้

(1) สําหรับหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. จ่าย ดังต่อไปนี้

(ก) จ่ายไม่เกินร้อยละ 95 ภายในไตรมาสที่ 2 ของปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 (ข) จ่ายส่วนที่เหลือให้ครบจํานวนเงินรายรับของปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ภายหลัง จากพิจารณาการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่น นอกจากหน่วยบริการประจําของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง ของผู้รับบริการภายในจังหวัด ตามอัตราที่หน่วยบริการทุกสังกัดภายในจังหวัดตกลงกัน

(2) สําหรับหน่วยบริการนอกสังกัด สป.สธ. จ่ายตามจํานวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน

ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 เป็นรายเดือนเงินที่เหลือจากการปรับลดตามข้อ 4(3) ให้เป็นไปตามคําแนะนําหรือความเห็นจาก อปสข.

ข้อ 6 เงินที่ได้จากการปรับลดอัตราจ่ายตามข้อ 4 (2) สปสช. จะนําไปบริหารจัดการ ระดับจังหวัด ดังต่อไปนี้

(1) จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่นภายในจังหวัด นอกจากหน่วยบริการประจําของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง โดยให้เป็นไปตามที่หน่วยบริการทุกสังกัดภายในจังหวัดตกลงกัน เว้นแต่กรณีที่ตกลงกันไม่ได้ให้เป็นไป ตามแนวทางที่ สปสช. กําหนด ทั้งนี้ โดยอาจขอคําแนะนําหรือความเห็นจาก อปสข. ตามบริบท ของแต่ละพื้นที่เพื่อประกอบการพิจารณา

(2) กรณีเงินที่จะนําไปบริหารจัดการตาม (1) ไม่เพียงพอ สปสช. อาจกันเงินเพิ่มเติมในระหว่างปีงบประมาณจากเงินตามข้อ 5 (1) (ก) และข้อ 5 (2) ได้

ข้อ 7 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายหรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐานตามที่ สปสช. กําหนด ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการ ทางการแพทย์ (e-Claim) หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับ สปสช. หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นที่ สปสช. กําหนด

ข้อ 8 สปสช. จะส่งข้อมูลการให้บริการตามข้อ 7 ไปยัง สปสช. เขต 1 ถึงเขต 12 เพื่อพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่นภายในจังหวัด นอกจากหน่วยบริการประจําของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องตามอัตราที่ตกลงกันภายในจังหวัดทุกสังกัด

ข้อ 9 ให้สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดแจ้งข้อมูลค่าใช้จ่ายตามข้อ 4 ไปยัง สปสช. เขต 1 ถึงเขต 12 ที่สํานักงานสาธารณสุขนั้นอยู่ในพื้นที่ แล้วแต่กรณี เพื่อแจ้ง สปสช. จ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ

ข้อ 10 เมื่อสิ้นรอบการบริหารการจ่ายประจําปีแล้ว กรณีมีเงินเหลือจากการดําเนินงาน ตามข้อ 5 สปสช. จะจ่ายเงินคงเหลือให้แก่หน่วยบริการ เว้นแต่หน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. ให้เป็นไปตามแนวทางที่ สป.สธ. กําหนด

ข้อ 11 ให้เลขาธิการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้

(1) คํานวณอัตราเหมาจ่ายผู้ป่วยนอกทั่วไปตามโครงสร้างอายุ และตามจํานวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในอัตราต่อผู้มีสิทธิเท่ากันทุกกลุ่มอายุ

(2) ปรับลดอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ สําหรับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่น นอกจากหน่วยบริการประจําของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องของผู้รับบริการภายในจังหวัดของหน่วยบริการแต่ละสังกัด

ข้อ 5 เงินที่เหลือจากการปรับลดอัตราจ่ายตามข้อ 4 (2) สปสช. จะจ่ายเป็นค่าใช้จ่าย เพื่อบริการผู้ป่วยนอกให้แก่หน่วยบริการประจํา ดังต่อไปนี้

(1) สําหรับหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. จ่าย ดังต่อไปนี้

(ก) จ่ายไม่เกินร้อยละ 95 ภายในไตรมาสที่ 2 ของปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 (ข) จ่ายส่วนที่เหลือให้ครบจํานวนเงินรายรับของปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ภายหลัง จากพิจารณาการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่น นอกจากหน่วยบริการประจําของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง ของผู้รับบริการภายในจังหวัด ตามอัตราที่หน่วยบริการทุกสังกัดภายในจังหวัดตกลงกัน

(2) สําหรับหน่วยบริการนอกสังกัด สป.สธ. จ่ายตามจํานวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน

ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 เป็นรายเดือนเงินที่เหลือจากการปรับลดตามข้อ 4(3) ให้เป็นไปตามคําแนะนําหรือความเห็นจาก อปสข.

ข้อ 6 เงินที่ได้จากการปรับลดอัตราจ่ายตามข้อ 4 (2) สปสช. จะนําไปบริหารจัดการ ระดับจังหวัด ดังต่อไปนี้

(1) จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่นภายในจังหวัด นอกจากหน่วยบริการประจําของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง โดยให้เป็นไปตามที่หน่วยบริการทุกสังกัดภายในจังหวัดตกลงกัน เว้นแต่กรณีที่ตกลงกันไม่ได้ให้เป็นไป ตามแนวทางที่ สปสช. กําหนด ทั้งนี้ โดยอาจขอคําแนะนําหรือความเห็นจาก อปสข. ตามบริบท ของแต่ละพื้นที่เพื่อประกอบการพิจารณา

(2) กรณีเงินที่จะนําไปบริหารจัดการตาม (1) ไม่เพียงพอ สปสช. อาจกันเงินเพิ่มเติมในระหว่างปีงบประมาณจากเงินตามข้อ 5 (1) (ก) และข้อ 5 (2) ได้

ข้อ 7 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายหรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐานตามที่ สปสช. กําหนด ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการ ทางการแพทย์ (e-Claim) หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับ สปสช. หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นที่ สปสช. กําหนด

ข้อ 8 สปสช. จะส่งข้อมูลการให้บริการตามข้อ 7 ไปยัง สปสช. เขต 1 ถึงเขต 12 เพื่อพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีที่มีเหตุสมควรในหน่วยบริการอื่นภายในจังหวัด นอกจากหน่วยบริการประจําของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องตามอัตราที่ตกลงกันภายในจังหวัดทุกสังกัด

ข้อ 9 ให้สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดแจ้งข้อมูลค่าใช้จ่ายตามข้อ 4 ไปยัง สปสช. เขต 1 ถึงเขต 12 ที่สํานักงานสาธารณสุขนั้นอยู่ในพื้นที่ แล้วแต่กรณี เพื่อแจ้ง สปสช. จ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ

ข้อ 10 เมื่อสิ้นรอบการบริหารการจ่ายประจําปีแล้ว กรณีมีเงินเหลือจากการดําเนินงาน ตามข้อ 5 สปสช. จะจ่ายเงินคงเหลือให้แก่หน่วยบริการ เว้นแต่หน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. ให้เป็นไปตามแนวทางที่ สป.สธ. กําหนด

ข้อ 11 ให้เลขาธิการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้